La ilusión de la elección

El consentimiento informado constituye uno de los pilares fundamentales de la bioética contemporánea. Su relevancia difícilmente puede ser cuestionada desde una perspectiva ética o jurídica, ya que representa una garantía indispensable para el respeto de los principios clásicos de la bioética. En primer lugar, se relaciona con el principio de beneficencia, al exigir que el paciente reciba información suficiente sobre los beneficios esperados de una intervención. Del mismo modo, responde al principio de no maleficencia, puesto que obliga a informar de los posibles riesgos y complicaciones asociados al procedimiento. Finalmente, se vincula con el principio de justicia en la medida en que reconoce el derecho de toda persona a aceptar o rechazar un tratamiento médico o quirúrgico (Beauchamp y Childress 2019).

El propósito de este escrito no es cuestionar la legitimidad del consentimiento informado ni la validez de estos principios bioéticos. Por el contrario, se asume que constituyen una conquista ética irrenunciable de la medicina moderna. La cuestión que aquí se plantea es de naturaleza distinta y se sitúa en el terreno filosófico: hasta qué punto puede afirmarse que la decisión expresada mediante la firma de un consentimiento informado es realmente libre.

Esta reflexión no pretende sostener que exista coacción, manipulación o imposición por parte de los profesionales sanitarios. El problema es más profundo y complejo. Lo que se pone en duda es la concepción de la libertad implícita en la idea de que un individuo autónomo, plenamente racional y consciente, evalúa la información disponible y toma una decisión independiente. La propia noción de autonomía sobre la que se apoya una parte importante de la bioética contemporánea presupone una determinada imagen del sujeto humano como agente racional capaz de autodeterminarse (Beauchamp y Childress 2019).

Sin embargo, diversos desarrollos procedentes de la neurociencia y de la filosofía de la mente han cuestionado la idea de que las decisiones humanas sean el resultado exclusivo de procesos racionales. Como ha señalado Damasio, las emociones no constituyen un elemento secundario o perturbador del juicio, sino una condición necesaria para la toma de decisiones. Razón y emoción forman parte de un mismo proceso, de tal modo que toda elección humana surge de la interacción entre dimensiones cognitivas, corporales y afectivas (Damasio 1994; Damasio 1999).

La cuestión central no es, por tanto, si el paciente decide, sino cómo emerge esa decisión y qué significado puede atribuirse a la noción de libertad que la sustenta. La creencia de que los individuos toman decisiones de manera plenamente libre constituye uno de los supuestos más arraigados de las sociedades contemporáneas. Sin embargo, Victoria Camps advierte del riesgo de confundir la capacidad formal de elegir con una libertad efectiva de elección. Según la autora, en numerosas ocasiones no es que se nos impida elegir, sino que las decisiones aparecen previamente orientadas por factores externos que terminan determinando nuestras opciones de manera poco evidente (Camps 2011). Esta observación resulta especialmente relevante en el ámbito sanitario, donde la firma de un consentimiento informado suele interpretarse como la expresión inequívoca de una decisión autónoma.

En cierto sentido, esta reflexión conecta con la conocida afirmación de José Ortega y Gasset según la cual «yo soy yo y mi circunstancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo» (Ortega y Gasset 1914). Aunque formulada en un contexto muy distinto, esta reflexión resulta especialmente sugerente para analizar el consentimiento informado. Con frecuencia, dicho consentimiento se interpreta como la expresión de una decisión individual, autónoma y libre. Sin embargo, el peso de las circunstancias que rodean esa decisión es probablemente mucho mayor de lo que suele reconocerse. En primer lugar, existe una patología o una alteración de la salud que sitúa al paciente en una situación de vulnerabilidad y condiciona el horizonte de posibilidades desde el que toma su decisión. La elección ya no se produce en un escenario neutral, sino en un contexto marcado por el dolor, la limitación funcional, el riesgo de deterioro o la expectativa de recuperación. En consecuencia, la decisión no puede entenderse exclusivamente como el acto aislado de una voluntad individual, sino también como una respuesta a unas circunstancias biológicas concretas que contribuyen a configurarla.

La decisión final no puede entenderse como el resultado exclusivo de una voluntad individual. Más bien emerge de una trama reticular e interseccional en la que confluyen múltiples factores que se condicionan mutuamente. La capacidad económica del individuo y, por extensión, su posición social, el nivel educativo, los conocimientos previos sobre la enfermedad, las experiencias médicas anteriores, las convicciones religiosas o filosóficas, las relaciones familiares, las limitaciones físicas derivadas de la patología o incluso la confianza depositada en la ciencia y en la tecnología participan, en distinta medida, en la configuración de la decisión. No se trata de factores aislados, sino de elementos que se entrecruzan constantemente y cuyo significado sólo puede comprenderse en relación con el conjunto.

Esta interpretación puede desarrollarse a partir de la teoría del actor-red de Bruno Latour. Frente a las concepciones tradicionales que sitúan la acción en un sujeto autónomo e independiente, Latour sostiene que toda acción es el resultado de asociaciones entre múltiples actores humanos y no humanos, de modo que la agencia aparece distribuida a lo largo de la red que hace posible dicha acción (Latour 2005). Desde esta perspectiva, la decisión vinculada al consentimiento informado no puede atribuirse exclusivamente al paciente. En ella participan simultáneamente la enfermedad, los conocimientos médicos disponibles, las tecnologías diagnósticas y terapéuticas, los protocolos clínicos, la institución sanitaria, la experiencia acumulada por los profesionales y las circunstancias vitales del propio individuo. Ninguno de estos elementos determina por sí solo el resultado final, pero ninguno puede eliminarse sin modificar profundamente la elección que finalmente se realiza.

La firma del consentimiento informado constituye únicamente el momento visible de un proceso mucho más complejo. Aunque jurídicamente la decisión deba atribuirse a una persona concreta, filosóficamente dicha decisión aparece como el resultado de una red de relaciones en constante interacción. La agencia no desaparece, pero deja de presentarse como una propiedad exclusiva del individuo para entenderse como un fenómeno distribuido entre los distintos elementos que participan en la situación clínica (Latour 2005).

Esta lectura converge con algunas de las propuestas centrales del pensamiento posthumanista. Rosi Braidotti cuestiona la figura del sujeto autónomo, autosuficiente y separado de su entorno que caracterizó a buena parte de la tradición humanista occidental. Frente a esta concepción, propone comprender la subjetividad como una realidad relacional, dinámica y situada, constituida a través de múltiples vínculos biológicos, sociales, culturales y tecnológicos (Braidotti 2013). Desde esta perspectiva, el sujeto que firma un consentimiento informado no puede considerarse una entidad aislada que posteriormente entra en relación con el mundo, sino un ser cuya identidad y capacidad de acción se configuran precisamente a través de esas relaciones.

La decisión clínica aparece así como un fenómeno emergente. No constituye la expresión pura de una voluntad independiente ni el resultado mecánico de una serie de condicionantes externos. Surge de la interacción entre una pluralidad de elementos que contribuyen simultáneamente a configurar tanto las alternativas disponibles como al propio sujeto que debe elegir entre ellas. En consecuencia, la libertad implicada en el consentimiento informado difícilmente puede entenderse como una autonomía absoluta. Se trata, más bien, de una libertad situada, relacional y profundamente condicionada por la red de vínculos que hacen posible la propia decisión (Braidotti 2019).

La reflexión desarrollada en estas páginas desemboca en una paradoja difícil de ignorar. El consentimiento informado se presenta como la expresión de una decisión libre y autónoma. Sin embargo, el análisis realizado sugiere que dicha decisión emerge en el interior de una compleja red de relaciones biológicas, emocionales, sociales, económicas, culturales y tecnológicas que condicionan profundamente el horizonte de elección del paciente. La autonomía que presupone el consentimiento informado parece así mucho más limitada, situada y relacional de lo que habitualmente se admite.

Esta constatación no invalida la utilidad ética y jurídica del consentimiento informado. No obstante, obliga a reconsiderar el significado de la libertad que supuestamente expresa. El paciente decide, pero no lo hace desde una posición neutral ni independiente de las circunstancias que configuran su existencia. La decisión continúa siendo suya, pero ya no puede entenderse como el producto de una voluntad aislada que opera al margen de sus condiciones biológicas, emocionales, sociales y culturales. La libertad que emerge de este análisis no es una libertad absoluta ni una mera ilusión. Es una libertad situada: una capacidad efectiva de elección que se ejerce siempre dentro de un horizonte de posibilidades previamente configurado por las relaciones que constituyen al propio sujeto.

La ilusión de la elección no consiste en creer que elegimos, sino en creer que elegimos solos.

 Referencias 

Beauchamp, Tom L., y James F. Childress. 2019. Principles of Biomedical Ethics. 8.ª ed. 

Nueva York: Oxford University Press.

Braidotti, Rosi. 2013. The Posthuman. Cambridge: Polity Press.

Braidotti, Rosi. 2019. Posthuman Knowledge. Cambridge: Polity Press.

Camps, Victoria. 2011. El gobierno de las emociones. Barcelona: Herder.

Damasio, Antonio R. 1994. Descartes' Error: Emotion, Reason, and the Human Brain. Nueva York: Putnam.

Damasio, Antonio R. 1999. The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. Nueva York: Harcourt Brace.

Latour, Bruno. 2005. Reassembling the Social: An Introduction to Actor-Network-Theory. Oxford: Oxford University Press.

 Ortega y Gasset, José. 1914. Meditaciones del Quijote. Madrid: Residencia de Estudiantes.